หนังสืออนุญาตของผู้ป่วยให้ใช้ข้อมูลของตนเพื่อการตรวจรักษาโรคและส่งข้อมูลให้กับกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10

---------------------------------------------------------------------------------------

ข้าพเจ้านางสาว/นาง/นาย………………………………………………………..…...ซึ่งเป็น [ ] ผู้ป่วยหรือ [ ] เป็นผู้แทนผู้ป่วยในฐานะ……………..............................................ของ

นางสาว/นาง/นาย……………………………………………………….. ได้รับการอธิบายจาก

.…………………………………………. ………ในฐานะตัวแทนคณะผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม/

ประกอบโรคศิลปะที่ให้การดูแลแก่ผู้ป่วยภายใต้ขอบเขตของแพทย์แผนปัจจุบันเกี่ยวกับการสอบถามการบันทึกการจัดเก็บและการส่งต่อข้อมูลการเจ็บป่วยของข้าพเจ้าหรือผู้ป่วยที่ข้าพเจ้าเป็นตัวแทนตามคำอธิบายดังกล่าวข้าพเจ้าเข้าใจและรับทราบว่ามีสิทธิได้รับการปกปิดข้อมูลและมีหน้าที่ให้ข้อมูลสุขภาพและข้อเท็จจริงต่างๆทางการแพทย์ที่เป็นจริงและครบถ้วนตามคำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วยซึ่งปรากฏอยู่ด้านหลังของหนังสือฉบับนี้

ข้าพเจ้ายืนยันว่า

1. [ ] อนุญาต [ ] ไม่อนุญาตให้คณะแพทย์และเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยไว้ในระบบเวชระเบียนและฐานข้อมูลของโรงพยาบาลเพื่อใช้ข้อมูลดังกล่าวประกอบการดูแลตรวจและรักษาแก่ข้าพเจ้า / ผู้ป่วยของข้าพเจ้าและส่งข้อมูลตามมาตรฐานการส่งข้อมูลให้กับกระทรวงสาธารณสุข

2. กรณีที่ข้าพเจ้าไม่อนุญาตให้บันทึกข้อมูลของผู้ป่วยไว้ในระบบเวชระเบียนและฐานข้อมูลของโรงพยาบาลการไม่อนุญาตนี้จะไม่ครอบคลุมกรณีฉุกเฉินเร่งด่วนที่คณะแพทย์และเจ้าหน้าที่ได้ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยและได้บันทึกข้อมูลไปแล้วและข้าพเจ้าทราบดีว่าหากข้าพเจ้าไม่อนุญาตให้บันทึกข้อมูลของผู้ป่วยคณะแพทย์และเจ้าหน้าที่อาจไม่ได้ข้อมูลที่จำเป็นเพื่อการตัดสินใจรักษาโรคอย่างเหมาะสมและอาจจำเป็นต้องยุติการรักษาหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอื่นต่อไป

3. ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต [ ] อนุญาต [ ] ไม่อนุญาตให้คณะแพทย์และเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลส่งข้อมูลของผู้ป่วยเพื่อขอคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญภายนอกโรงพยาบาลเพื่อให้ได้รับคำปรึกษามาช่วยประกอบการดูแลและรักษาโรคแก่ข้าพเจ้า / ผู้ป่วยของข้าพเจ้า

4. คำอนุญาตดังกล่าวให้มีผลตลอดระยะเวลาที่ผู้ป่วยยังคงรับการรักษาจากโรงพยาบาลทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในยกเว้นกรณีที่ข้าพเจ้าขอให้มีผลถึงวันที่ที่ระบุไว้คือ…………………………………..

ลงนามผู้อนุญาต………………………….          ลงนามพยานฝ่ายผู้ป่วย………………………

(…………………………………)                             (……………………………)

ความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย………………………….ความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย…………………

ลงนามเจ้าหน้าที่รพ. ..........…………… ……….ลงนามพยานฝ่ายเจ้าหน้าที่………………………

(…………………………………)                             (………………………………)

วันที่………เดือน…………………….พ.ศ…………………เวลา………….น.